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《关于推进基本医疗保险实施按病种收付费(试行)的通知》的政策解读

来源: 快三网站下载 发布时间:2019-09-09 字体:[ ]

2019年8月22日,市医疗保障局印发了《关于推进基本医疗保险实施按病种收付费(试行)的通知》(通医保发〔2019〕35号),现就相关情况作如下解读。

快三网站下载一、推行按病种收付费改革的意义

《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、《省政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(苏政办发〔2018〕6号)快三网站下载文件明确将按病种收付费作为医保支付方式改革重要任务之一。按病种收付费的实施和推广是完善我市医疗服务价格改革与医疗服务定价机制,充分发挥医保基金使用效率,全面推行医保基金支付总额控制下,以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革的重要举措,有利于促进医疗机构建立合理的成本约束机制,规范临床诊疗行为,增强内生动力,控制医药费用不合理增长,进一步减轻患者负担。

快三网站下载二、按病种收付费内涵

按病种收付费是指医疗机构提供医疗服务过程中,以病种为计价单位向患者收取费用。包含患者住院期间所发生的诊断与治疗快三网站下载费用,即从患者入院,按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院,整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用材料快三网站下载各种费用。

三、按病种收费与传统按项目收费的不同

按项目收费是目前我们医院收费的主要方式,公立医院医疗服务项目每项都有相应的收费标准,包括诊查费、护理费、检查检验费、手术费快三网站下载的项目。按项目收费对医疗机构来说简单方便、易于管理,使用范围比较广。对患者来说,做了哪些项目、各项目都是多少钱,患者比较清楚,便于接受。但是按项目收费难以约束医疗行为,容易导致重复检查、过度检查快三网站下载现象,不利于控制医疗费用。

快三网站下载按病种收费是以单一病种为计价单元向患者收取费用,实行“一价清”,患者可以根据自身实际,自主选择按病种付费或者传统的按项目付费方式进行疾病诊治。对于患者来说,按病种收费既可以让患者在治疗前就可以知晓整个疾病诊治过程的全部费用,真正做到明码标价和明白消费。对于医疗机构来说,按病种收费可以简化结算手续,有利于公立医院主动控制医疗费用的不合理增长,建立合理的成本约束机制,采取各种手段,防止重复检查、过度检查快三网站下载行为,防止高精尖技术、贵重药品的滥用或者过度使用,有利于控制医药费用不合理增长。

四、按病种收付费病种范围

快三网站下载在我市现行91种执行按病种付费病种的基础上,对其中两个病种分别新增微创手术治疗方式,并以2009-2017年度国家卫生部门公布的1212种有统一临床路径的病种为依据,按照临床路径和诊疗规范明确、并发症和合并症相对较少、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全快三网站下载原则进行筛选,确定新增腹股沟斜疝快三网站下载122个病种。目前我市共有按病种付费病种215个,具体病种标准243个。

快三网站下载五、按病种收付费标准的制定

总体来说,按病种收付费标准的制定是结合近年来南通医疗费用实际水平,按照“有约束、有激励”的原则,以补偿合理成本为基础,在体现医疗技术和医务人员劳务价值的同时,综合考虑医患双方权益和增强医保基金效能,确定和调整我市相关病种收付费价格标准。具体来说,我们在国家卫生部门公布的1212种有统一临床路径的病种范围内,以全市二级及以上医疗机构申报的建议病种和病种收付费标准的测算方案为基础,重点参考医疗机构既往实际发生的费用水平、周边地市(省内)单病种价格水平、专家意见快三网站下载因素制定病种收付费价格标准,并在一定范围内征求意见建议。

六、按病种收付费适用范围

快三网站下载在南通市按病种收付费病种范围内,具备相应病种医疗资质和条件(设有相应专科,具备相关检查和治疗手段,并配备不少于1名相应专业副高级以上职称的医师,且取得卫生行政部门相关核准快三网站下载)的定点医疗机构,在将本单位实施按病种收付费病种报当地医保经办机构备案后,按照按病种收付费有关规定和要求开展按病种收付费工作。定点医疗机构在门诊或住院为我市职工和居民医保参保人员诊治时,对符合南通市医疗保险按病种收付费病种诊疗规范的,应积极引导参保人员签约,并按照有关规定实施按病种收付费。

七、住院病种(日间手术病种)的医保支付政策

快三网站下载我市参保人员住院(行日间手术)实行按病种收付费方式结算的,医疗费用不受医疗保险“三个目录”限制,不设起付线、最高支付限额,不执行原政策规定的费用分段支付比例,个人医疗账户不支付。在病种收付费价格标准以内(含范围外费用),职工、居民医保基金支付比例分别不低于80%和70%。符合《南通市市区医疗救助办法》规定救助条件的参保人员不受医疗救助最高支付限额限制,救助后的实际报支比例低于90%的救助至90%。

我市参保人员符合医疗保险规定按病种收付费的住院(日间手术)医疗费用,实际住院费用快三网站下载于或高于收付费价格标准的,参保人员以价格标准累计个人年度费用,按价格标准和个人支付比例(=100%-医保报支比例)支付个人负担费用。低于价格标准的,参保人员以实际住院费用累计个人年度费用,按实际住院费用和个人支付比例(=100%-医保报支比例)支付个人负担费用。

快三网站下载享受住院(日间手术)按病种收付费待遇的个人负担费用不再纳入大病保险(本次不享受大病保险待遇,其按病种结算的个人负担费用计入年度累计费用)和职工基本医疗自费补充保险保障范围。

快三网站下载八、按病种收付费方式会不会影响患者的诊疗质量

快三网站下载《通知》要求符合资质、条件的定点医疗机构要遵循因病施治原则,做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费,控制医药费用水平,不断提高医疗救治服务质量和效率。不得采用让参保患者外购药品快三网站下载方式转嫁医疗费用,不得超标准收费、分解住院(或转住院)或以超病种收付费标准为理由退出按病种收付费方式或拒绝推诿治疗、缩减必须的医疗服务快三网站下载。要严格按治疗原则和临床路径、医疗技术操作规范开展医疗服务,进入按病种收付费临床路径后,要严格控制退出率,确保退出率不超过10%。

快三网站下载九、文件实施时间

文件自2019年9月1日起在全市范围内试行。

政策文件:http://dodyrw.com/ntsylbzj/bmwj/content/4ba110c1-9cc1-4b25-a441-f5f18e91f0ca.html

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